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届出用紙等ダウンロード

保険証・適用に関する書式

名 称用紙記入例こんなときに
健康保険被保険者証滅失・き損・無余白
再交付申請書
保険証をなくしたとき
健康保険被保険者証滅失届保険証をなくして返却できないとき
健康保険被扶養者異動届家族を扶養に入れたいとき
被扶養者認定申立書家族を扶養に入れたいとき
健康保険被保険者(被扶養者)氏名・住所変更(訂正)届氏名・住所に変更や訂正がったとき
健康保険任意継続被保険者資格取得申出書退職後も引き続き健康組合に加入したいとき
誓約書家族を扶養に入れたいとき(雇用保険基本手当(失業給付)をもらう待期期間中に扶養に入れる場合)

給付・請求に関する書式

名 称用紙記入例こんなときに
療養費支給申請書立て替え払いをしたとき
療養費支給申請書(はり・きゅう用)はり・きゅうの施術を受けたとき
療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)あんま・マッサージの施術を受けたとき
往療状況確認表往療が行われたとき
移送承認申請書・移送届移送費の承認を受けるとき
移送費支給申請書移送費が認められるとき
健康保険限度額適用認定証交付申請書医療費が高額になるとき
健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書医療費が高額になるとき
(市区町村民税が非課税の場合)
健康保険特定疾病療養受療証交付申請書人工透析・血友病・後天性免疫不全症候群の治療を受けるとき
傷病手当金請求書病気やけがで仕事を休むとき
出産手当金請求書出産で仕事を休むとき
出産育児一時金請求書出産するとき
出産育児一時金請求書(受取代理用)出産するとき(受取代理用)
埋葬料(費)請求書死亡したとき
第三者行為による傷病届第三者行為にあったとき(交通事故等)

保健事業に関する書式

名 称用紙記入例こんなときに
人間ドック利用申込書人間ドックを受けるとき
インフルエンザ補助金申請書インフルエンザ予防接種を受けるとき
婦人科検診補助金申請書婦人科検診を受けるとき
歯科健診補助金申請書歯科健診を受けるとき
都リゾート奥志摩アクアフォレスト利用券発行申請書都リゾート奥志摩アクアフォレストを利用するとき
アソシア高山リゾート予約申込書アソシア高山リゾートを利用するとき
アソシアグループ4ホテル予約申込書アソシアグループ4ホテルを利用するとき
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